Приложение N 2

к Административному регламенту

по исполнению государственной услуги

по государственной регистрации впервые

внедряемых в производство и ранее

не использовавшихся химических,

биологических веществ и изготовляемых

на их основе препаратов, потенциально

опасных для человека (кроме

лекарственных средств); отдельных

видов продукции, представляющих

потенциальную опасность для человека

(кроме лекарственных средств);

отдельных видов продукции, в том числе

пищевых продуктов, впервые ввозимых

на таможенную территорию

Таможенного союза

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о проведении государственной регистрации продукции,

веществ, препаратов

В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека/Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от:_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес производителя (изготовителя),

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

наименование и юридический адрес заявителя)

ИНН _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОГРН ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу провести государственную регистрацию:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование продукции с указанием товарного знака

(при его наличии) и ее назначение (область применения))

К заявлению прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации.

Заявитель: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется специалистом Роспотребнадзора:

Заявление принято "__" _________________ 20__ г., зарегистрировано

в журнале под N __________

___________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)