Приложение N 2
к Административному регламенту
по исполнению государственной услуги
по государственной регистрации впервые
внедряемых в производство и ранее
не использовавшихся химических,
биологических веществ и изготовляемых
на их основе препаратов, потенциально
опасных для человека (кроме
лекарственных средств); отдельных
видов продукции, представляющих
потенциальную опасность для человека
(кроме лекарственных средств);
отдельных видов продукции, в том числе
пищевых продуктов, впервые ввозимых
на таможенную территорию
Таможенного союза
о проведении государственной регистрации продукции,
веществ, препаратов
В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека/Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от:_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес производителя (изготовителя),
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес заявителя)
ИНН _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОГРН ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу провести государственную регистрацию:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование продукции с указанием товарного знака
(при его наличии) и ее назначение (область применения))
К заявлению прилагаю следующие документы:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации.
Заявитель: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется специалистом Роспотребнадзора:
Заявление принято "__" _________________ 20__ г., зарегистрировано
в журнале под N __________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)