Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
по предоставлению государственной
услуги по выдаче на основании
результатов санитарно-эпидемиологических
экспертиз, расследований, обследований,
исследований, испытаний и иных видов
оценок, оформленных в установленном
порядке, санитарно-эпидемиологических
заключений, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 18 июля 2012 г. N 775
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов
среды обитания, условий деятельности юридических лиц,
граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей,
а также используемых ими территорий, зданий, строений,
сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес ___________________________________________________________________________________________________________________________
Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование вида деятельности (работы, услуги)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявитель: __________________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале
под N ______________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам
проектной документации
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес (указание местонахождения получателя) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование проектной документации _________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы: ________________________________________________________________________________________________
Заявитель:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято "__" ______________ 20__ г., зарегистрировано
в журнале под N _________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов
среды обитания, условий деятельности юридических лиц,
граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей,
а также используемых ими территорий, зданий, строений,
сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств;
проектной документации
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес ___________________________________________________________________________________________________________________________
(указание местонахождения получателя)
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Номер санитарно-эпидемиологического заключения ______________________________________________________________________________________________
Причины переоформления ______________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявитель:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале
под N _____________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)