Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

по предоставлению государственной

услуги по выдаче на основании

результатов санитарно-эпидемиологических

экспертиз, расследований, обследований,

исследований, испытаний и иных видов

оценок, оформленных в установленном

порядке, санитарно-эпидемиологических

заключений, утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

от 18 июля 2012 г. N 775

 

                                 Заявление

             о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

        о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов

           среды обитания, условий деятельности юридических лиц,

           граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей,

          а также используемых ими территорий, зданий, строений,

         сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств

 

Наименование     юридического     лица     или    Ф.И.О.    индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________________________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование вида деятельности (работы, услуги)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Заявитель: __________________________________________________________________________________________________________________________________

                              (подпись, Ф.И.О., печать)

 

Заполняется уполномоченным специалистом

 

Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале

под N ______________

___________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)

 

 

 

                                 Заявление

             о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

             о соответствии/несоответствии санитарным правилам

                          проектной документации

 

Наименование юридического лица  или Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес (указание местонахождения получателя) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Наименование проектной документации _________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

К заявлению прилагаются следующие документы: ________________________________________________________________________________________________

 

Заявитель:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________                         (подпись, Ф.И.О., печать)

 

Заполняется уполномоченным специалистом

Заявление принято "__" ______________ 20__ г., зарегистрировано

в журнале под N _________

___________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)

 

 

 

                                 Заявление

         о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения

        о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов

           среды обитания, условий деятельности юридических лиц,

           граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей,

          а также используемых ими территорий, зданий, строений,

        сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств;

                          проектной документации

 

Наименование     юридического     лица     или    Ф.И.О.    индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________________________________________________________________________________

                           (указание местонахождения получателя)

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Номер санитарно-эпидемиологического заключения ______________________________________________________________________________________________

Причины переоформления ______________________________________________________________________________________________________________________

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заявитель:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________            (подпись, Ф.И.О., печать)

 

Заполняется уполномоченным специалистом

 

Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале

под N _____________

___________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)