Руководителю

Управления Роспотребнадзора по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

 

Заявление

о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий

деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также

используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений,

оборудования, транспортных средств

 

 Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при  наличии)

 индивидуального предпринимателя ____________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________

 Адрес  места  нахождения  юридического  лица  (адрес  места   жительства

 индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________

 Индивидуальный номер налогоплательщика _________________________________________________

 Основной государственный регистрационный номер ___________________________________________

 Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания

 услуг) _________________________________________________________________________________

 

 Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес  электронной  почты

 контактного лица _______________________________________________________________________

 Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг)

 ________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________

 К заявлению прилагаются следующие документы ________________________________________________

 Заявитель: _____________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии),

                          печать (в случае, если имеется)

 

 Заполняется   уполномоченным    должностным    лицом    Роспотребнадзора

 (территориального органа Роспотребнадзора)

 

 Заявление принято "______" _____________ 20____ г.,  зарегистрировано  в  журнале

 под N _________

 

 ________________________________________________________________________________________

(подпись,  фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),   должность

сотрудника, принявшего заявление)