Приложение 6

Образец

 

 

 

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

 

 

Исх. №

 

 

от       

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных

 

(полное наименование лицензиата)

 

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

 

(организационно-правовая форма юридического лица)

 

(место нахождения лицензиата)

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности  в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных с «__»________20___г.

 

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

 

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

 

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет
в налоговом органе)

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя соискателя лицензии)

 

(личная подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.