Приложение № 4

 

Угловой штамп или фирменный логотип организации

Руководителю

Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования

возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая,

если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемой в замкнутых системах

 

общество с ограниченной ответственностью «Общество»

полное наименование соискателя лицензии

ООО «Общество»

сокращённое наименование соискателя лицензии, если имеется

Общество с ограниченной ответственностью

организационно-правовая форма юридического лица

662520, Красноярский край, Березовский район, пгт. Березовка ул. Ленина, д.2

тел. (39175)2-56-13, E-mail: ooo@triniti.ru

адрес места нахождение соискателя лицензии (с указанием почтового индекса), телефона, адреса электронной почты

Бактериологическая лаборатория, 662520, Красноярский край, Березовский район, пгт. Березовка, ул. Колесниченко, 2а; паразитологическая лаборатория, 662520, Красноярский край, Березовский район, пгт. Березовка, ул. Маяковского, 24, строение 2. ОКАТО 04210551000, ОКТМО 046101151, КЛАДР -

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО

ОГРН 1022999998372, бланк – серия 24 № 008314534, МРИ ФНС России № 15 по Красноярскому краю, 662520, Красноярский край, Березовский район, пгт. Березовка, ул. Кирова, 12

ГРН записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица

ИНН 2420000004, бланк – серия 24 № 004469544

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

п/поручение № 102 от 30.04.2013 г. в сумме 6000 рублей

платежное поручение, номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины

 

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемой в замкнутых системах:

В бактериологической лаборатории:

- проведение санитарно-бактериологических исследований воды питьевой, воды источников водоснабжения, воздуха помещений, смывов с рабочих поверхностей с микроорганизмами III-IV групп патогенности: Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, Salmonella typhi, Shigella spp., Citrobacter spp., Clostridium perfringens, Escherichia coli, Klebsiella ozenae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella rhinoscleromatis, Pseudomonas aeruginosae, Serratia marcescens.

В паразитологической лаборатории:

- проведение санитарно-паразитологических исследований воды питьевой, воды источников водоснабжения, воды бассейнов, сточной и очищенной сточной воды, осадка сточных вод, почвы, песка, донных отложений, пыли, воздуха, продуктов питания (овощей, фруктов, ягод, столовой зелени), смывов с рабочих поверхностей с простейшими IV группы патогенности: Balantidium coli, Entamoeba hystolytica, Lamblia intestinalis и гельминтами IV группы патогенности: Ascaris lumbricoides, Ascaris suum, Diphyllobotrium latum, Enterobius vermicularis, Hymenolepis nana, Opisthorchis felineus, Strongyloides stercoralis, Taeniarichus, Taenia solium, Toxocara canis, Toxocara mystax, Trichocephalus trichiurus.

указать виды патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются работы,  группу (ы) патогенности,

виды проводимых  исследований

 

Приложение:

№ документа

Наименование документа

Количество листов

документа

Количество

экземпляров

1

2

3

4

1.

Копия Устава

18

1

2.

Копия Положения о бактериологической лаборатории

4

1

3.

Копия Положения о паразитологической лаборатории

3

1

4.

Копия Договора аренды на нежилое здание по адресу: ул. Колесниченко, 2а

8

1

5.

Сведения на здание по адресу: ул. Маяковского, 24, строение 2

1

1

6.

Выписка из инвентаризационной описи

2

1

7.

Копии документов на руководителей обеих лабораторий (о профессиональном образовании и дополнительной подготовке, о подтверждении стажа работы по специальности)

12

1

8.

Копии документов на специалистов обеих лабораторий (о профессиональном образовании и дополнительной подготовке)

17

1

9.

Копия платежного поручения

1

1

 

Генеральный директор

 

 

 

И.С. Петрова

 

наименование должности руководителя соискателя лицензии

 

личная подпись

 

расшифровка подписи

 

 

М. П.