Приложение 4

 

 

 

Образец

 

 

 

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

Исх. №

 

 

от “

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемая в замкнутых системах

 

(полное наименование соискателя лицензии)

 

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

 

(организационно-правовая форма юридического лица)

 

(адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), телефона, адреса электронной почты)

 

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

 

(ГРН записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)

 

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

 

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемая в замкнутых системах:__________________________________________________________________________

(указать виды патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются работы,  группу(ы) патогенности, виды проводимых  исследований)

Приложение:

№ документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя соискателя лицензии)

 

(личная подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.