Приложение 5

Угловой штамп или фирменный логотип организации

 

Руководителю

Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области использования

возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая,

если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемой в замкнутых системах

общество с ограниченной ответственностью «РТР»

полное наименование лицензиата

-

старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования

-

сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождение и места осуществления лицензируемого

вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата

-

новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения

663800, Красноярский край, Иланский район, г. Иланский, ул. Парковая, д.5

тел. (39173)2-88-13, E-mail: ooo@RTR.ru

старое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения

Бактериологическая лаборатория, 663800, Красноярский край, Иланский район, г. Иланский, ул. Парковая, д.5;

 паразитологическая лаборатория, 663800, Красноярский край, Иланский район, г. Иланский, ул. Парковая, д.8.

ОКАТО 04210551000, ОКТМО 046101151, КЛАДР -

новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов,

наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО

Бактериологическая лаборатория, 663800, Красноярский край, Иланский район, г. Иланский, ул. Парковая, д.5

старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов

ОГРН 1020000008372, бланк – серия 24 № 008314534, МРИ ФНС России № 8 по Красноярскому краю, 663604, Красноярский край, г. Канск, ул. Кирова, 12

данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН 2000002244, бланк – серия 24 № 004469544

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

п/поручение № 102 от 30.04.2013 г. в сумме 2600 рублей

платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины

 

В связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности и изменением видов работ в составе лицензируемого вида деятельности

указать причину переоформления

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемой в замкнутых системах:

В бактериологической лаборатории:

- проведение санитарно-бактериологических исследований воды питьевой, воды источников водоснабжения, воздуха помещений, смывов с рабочих поверхностей с микроорганизмами III-IV групп патогенности: Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, Salmonella typhi, Shigella spp., Citrobacter spp., Clostridium perfringens, Escherichia coli, Klebsiella ozenae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella rhinoscleromatis, Pseudomonas aeruginosae, Serratia marcescens.

В паразитологической лаборатории:

- проведение санитарно-паразитологических исследований воды питьевой, воды источников водоснабжения, воды бассейнов, сточной и очищенной сточной воды, осадка сточных вод, почвы, песка, донных отложений, пыли, воздуха, продуктов питания (овощей, фруктов, ягод, столовой зелени), смывов с рабочих поверхностей с простейшими IV группы патогенности: Balantidium coli, Entamoeba hystolytica, Lamblia intestinalis и гельминтами IV группы патогенности: Ascaris lumbricoides, Ascaris suum, Diphyllobotrium latum, Enterobius vermicularis, Hymenolepis nana, Opisthorchis felineus, Strongyloides stercoralis, Taeniarichus, Taenia solium, Toxocara canis, Toxocara mystax, Trichocephalus trichiurus.

указать виды патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются работы,  группу (ы) патогенности,

виды проводимых  исследований

 

 

Приложение:

№ документа

Наименование документа

Количество листов

документа

Количество

экземпляров

1

2

3

4

1.

Лицензия

1

1

2.

Копия Положения о паразитологической лаборатории

3

1

3.

Копия Договора аренды на нежилое здание по адресу: ул. Парковая, д. 8

8

1

4.

Выписка из инвентаризационной описи на оборудование паразитологической лаборатории

2

1

5.

Копии документов на специалистов паразитологической лаборатории (о профессиональном образовании и дополнительной подготовке)

6

1

6.

Копия платежного поручения

1

1

 

 

Генеральный директор

 

 

 

И.С. Сидоркин

наименование должности руководителя соискателя лицензии

 

личная подпись

 

расшифровка подписи

 

М. П.