Приложение 5

 

 

Образец

 

 

 

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

Исх. №

 

 

от “

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемая в замкнутых системах

 

(полное наименование лицензиата)

 

(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)

 

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождение и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)

 

(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

 

(старое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

 

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

 

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов)

 

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц)

 

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

 

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

 

В связи с _________________________________________________________________________

указать причину переоформления

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемая в замкнутых системах:

____________________________________________________________________________________________________________

указать виды патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются работы,  группу(ы) патогенности, виды проводимых  исследований

 

Приложение:

№ документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя лицензиата) МП

 

(личная подпись)

 

(расшифровка подписи)