Образец

Приложение № 1

 

 

 

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)

 

Общество с ограниченной ответственностью

«Строительная компания»

(полное наименование соискателя лицензии)

 

ООО «Строительная компания», ООО «СК»

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

 

Общество с ограниченной ответственностью

(организационно-правовая форма юридического лица)

 

663316, Красноярский край, г. Дудинка, ул. Авиаторов, д. 1, тел. (3919)243846, факс (3919) 352014, sk@nornik.ru

(место нахождения соискателя лицензии, номер телефона, адрес электронной почты юридического лица)

 

Красноярский край, г. Норильск, район Центральный, здание БПО, лаборатория контроля качества, 240034090005543, 04465000000, 04755000

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

 

1063337022880 Свидетельство серия 24 № 006788682 от 28.06.06 г., ИФНС России по г. Норильску Красноярского края, 663305, Красноярский край, г. Норильск, ул. Талнахская. 34.

(ОГРН записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)

 

2458061775 Свидетельство серия 24 № 004563259

(ИНН налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

Платежное поручение № 2399 от 13.03.2013 г. в сумме 6000 руб._____________

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности: эксплуатация, хранение источников ионизирующего излучения (генерирующих). Используемые источники ионизирующего излучения (генерирующие): аппараты рентгеновские для рентгеновской дефектоскопии

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который

намерен осуществлять заявитель)

Приложение:

№ документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

Генеральный директор

 

 

 

                  К.Н. Калугин

(наименование должности руководителя соискателя лицензии)

 

(личная подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.