Приложение 1

 

 

Образец

 

 

 

Руководителю

Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

Исх. №

 

 

от “

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)

 

(полное наименование соискателя лицензии)

 

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

 

(организационно-правовая форма юридического лица)

 

(адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), телефона, адреса электронной почты)

 

 

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

 

(ГРН записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)

 

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

 

 

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности): _____________________________________________________________________________

(указать виды работ, в рамках указанной деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять: эксплуатация, хранение аппаратов рентгеновских медицинских; эксплуатация, хранение дефектоскопов рентгеновских; эксплуатация, хранение приборов для рентгеноструктурного и рентгеноспектрального анализа; эксплуатация, хранение приборов рентгеновских технического и технологического контроля; эксплуатация, хранение генераторов нейтронных; утилизация источников ионизирующего излучения).

 

 

Приложение:

Номер документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя соискателя лицензии)

 

(личная подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.