Приложение № 3

Образец

 

 

Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Д.В. Горяеву

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)

Открытое акционерное общество «Анкор»

(полное наименование лицензиата)

Общество с ограниченной ответственностью «Анкор»

(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)

 

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождение и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)

663316, Красноярский край, г. Норильск, ул. Свердловская, д. 66, тел. (3919)288885, факс (3919) 365434, k@us.ru

(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

 

(старое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

Красноярский край, г. Норильск, ул. Энтузиастов, 55, лаборатория контроля качества, 240045678000043, 04000000000, 04789000

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

_____________________________________________________________________________________________

 (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов)

 

1060000022880 Свидетельство серия 24 № 00000082 от 28.06.06 г., ИФНС России по г. Норильску Красноярского края, 663305, г. Норильск, ул. Талнахская. 34.

(ОГРН записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)

 

2457777775 Свидетельство серия 24 № 002533259

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

 

Платежное поручение № 249 от 10.03.2013 г. в сумме 600 руб._____________

 

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности: эксплуатация, хранение источников ионизирующего излучения (генерирующих). Используемые источники ионизирующего излучения (генерирующие): аппараты рентгеновские для рентгеновской дефектоскопии, в связи с изменением наименования юридического лица

(указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

№ документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя лицензиата)

М.П.

 

(личная подпись)

 

(расшифровка подписи)