Приложение № 2
|
Образец |
Руководителю
Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Красноярскому краю
Д.В. Горяеву
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего
излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники
используются в медицинской деятельности)
Общество с ограниченной ответственностью «Строительная компания»
(полное наименование
лицензиата)
_____________________________________________________________________________________________
(старое полное
наименование лицензиата – в случае изменения наименования)
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование,
местонахождение и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в
случае реорганизации лицензиата)
663316, Красноярский край, г. Диксон, ул. Свердловская,
д. 14, тел. (3919)299945, факс (3919) 36714, sk@nik.ru
(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения
места нахождения)
(старое место нахождения лицензиата – в случае
изменения места нахождения)
Красноярский край, г. Норильск, ул. Ветеранов,
65, лаборатория контроля качества, 240066690000043, 044666600000, 04000000
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование
объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)
663316, Красноярский край, г. Норильск, ул. Октябрьская,
д. 56
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности – в случае изменения соответствующих адресов)
1060000000880 Свидетельство серия 24 № 004999982 от 28.06.06 г., ИФНС
России по г. Норильску Красноярского края,
(ОГРН записи о создании юридического лица, данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
юридического лица)
2450000775 Свидетельство
серия 24 № 002577779
(идентификационный номер налогоплательщика и данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
|
Платежное поручение № 245 от 18.03.2013 г. в сумме 2600 руб._____________ |
|
просит
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности: эксплуатация, хранение источников ионизирующего
излучения (генерирующих). Используемые источники ионизирующего излучения
(генерирующие): аппараты рентгеновские для рентгеновской дефектоскопии, в связи с изменением адреса места осуществления
деятельности. |
(указывается наименование конкретного вида деятельности)
Приложение:
|
№ документа |
Наименование документа |
Количество листов документа |
Количество экземпляров |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
(наименование должности руководителя лицензиата) М.П. |
|
(личная подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||
М.П.