Приложение № 3

к приказу

 Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от  14 декабря 2009 г.  № 984н

 

Медицинская документация

Учетная форма № 001-ГС/у

  Утверждена приказом

  Минздравсоцразвития  России

  от  14 декабря 2009 г. № 984н

 

Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению  

от  «___  » _____________20         г.

1.  Выдано_______________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2.  Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования*, куда представляется Заключение ________________________________________________________________

________________________________________________________________

3.  Фамилия, имя, отчество   _____________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4.  Пол (мужской/ женский)*   ____________________________________________

5. Дата рождения    __________________________________________________

6. Адрес места жительства ____________________________________________

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего  поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.

Должность врача, выдавшего заключение  ______________   ___________________________

                                                                                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения здравоохранения ____________   ___________________________

                                                                                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

Место печати

_______________

*   Нужное подчеркнуть