Письмо от 30.03.2012 № 01/3197-12-32 «О реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации в 2011 году»

Письмо от 30.03.2012 № 01/3197-12-32 «О реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации в 2011 году»

C 2002 года Российская Федерация в составе Европейского региона ВОЗ сертифицирована как территория свободная от полиомиелита.

После осложнения в 2010 году эпидемиологической ситуации по полиомиелиту в связи с завозом в страну дикого полиовируса, в Российской Федерации проведен комплекс дополнительных профилактических и противоэпидемических мероприятий, позволивший стабилизировать эпидобстановку.

Последний случай полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, в стране был зарегистрирован в сентябре 2010 года. В августе 2011 года Европейская региональная комиссия по сертификации ликвидации полиомиелита подтвердила статус Российской Федерации как страны, свободной от полиомиелита. 

Вместе с тем глобальная ситуация по полиомиелиту в мире остается нестабильной.  В 2011 году зарегистрирована вспышка полиомиелита в  Синьцзян-Уйгурском автономном районе Китайской Народной Республики(Северо-Западный Китай), где данное заболевание не регистрировалось длительный период. По данным ВОЗ в КНР был зарегистрирован 21 случай заболевания полиомиелитом (последний случай с датой развития паралича 09.10.2011), из них половину составили взрослые в возрасте 19-53 лет,  2 случая закончились летальным исходом.

В настоящее время эндемичными по полиомиелиту остаются 3 страны – Нигерия, Афганистан, Пакистан. В 2012 году ВОЗ исключила из списка эндемичных стран Индию, где более 12 месяцев не выявлялся полиомиелит, вызванный диким полиовирусом.

В 2011 г. количество зарегистрированных случаев полиомиелита в мире сократилось вдвое (650 случаев  против 1352 в 2010г.). При этом количество стран, в которых ежегодно регистрируются  случаи завоза дикого вируса полиомиелита,  не уменьшается.

В Российской Федерации работа по профилактике полиомиелита в 2011 году осуществлялась в соответствии с Национальным планом действий  по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации на 2009-2011гг. и нормативно-методическими документами.

В 2011 году  основные индикативные показатели качества эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП  в целом по стране соответствовали требуемым.

Показатель заболеваемости ОВП составил 1,65 на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет (в 2010 г. – 1,9) при рекомендуемом ВОЗ 1,0 на 100 тыс. детей до 15 лет). Всего было выявлено 427 случаев с первичным диагнозом ОВП (в 2010г.- 465сл.),  окончательный диагноз ОВП подтвержден в 360 случаях (2010 г. - 397) Национальной Комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП.

В 2011 году  по сравнению с предыдущим годом более чем в 2 раза уменьшилось количество «горячих» (приоритетных) случаев ОВП: зарегистрировано  33 случая в 25 субъектах Российской Федерации против 78 случаев в 36 субъектах в 2010 году.

Вместе с тем, в отношении некоторых показателей качества эпиднадзора в 2011 году отмечены негативные  тенденции:

- число субъектов Российской Федерации, не достигших индикативного показателя по заболеваемости ОВП (по окончательным диагнозам) увеличилось с 4-х (2010г.) до 8-ми (2011г.): Чувашская и Чеченская республики, Воронежская, Ульяновская, Московская, Пензенская, Новосибирская и Кемеровская области, что, возможно, свидетельствует о снижении настороженности медработников в отношении выявления больных с ОВП;

 - не выявлялись случаи ОВП («молчащие территории») в 5 субъектах Российской Федерации (в 2010 г. – в 5): в республиках Адыгея, Ингушетия, Ивановской, Магаданской областях и Чукотском автономном округе;

- в Кабардино-Балкарской Республике все случаи с первичным диагнозом ОВП были отменены Национальной Комиссией по диагностике ПОЛИО/ОВП, в связи с чем показатели эпиднадзора также не были достигнуты;

- в 11 субъектах Российской Федерации (Архангельская, Московская, Ярославская, Пермская, Свердловская, Томская, Иркутская области, Республиках Татарстан, Дагестан, Хакасия, Красноярский край) не достигнут показатель своевременности эпидемиологического расследования случаев ОВП; в целом по стране он снизился с 97,4% (2010г.) до  96,5%(2011г.); в основном данная тенденция связана с поздней регистрацией ОВП (поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью, поздняя постановка диагноза);

- с 11 (2010г.) до 22 (2011г.) увеличилось число субъектов, где не достигнут показатель по доле адекватно обследованных больных ОВП (не позднее 14 дня от начала паралича с интервалом 24 - 48 часов), в целом по стране этот показатель уменьшился до 93,9% (в 2010г. – 94,7%); 

- с 24 (2010г.) до 27 (2011г.) увеличилось число субъектов Российской Федерации, где имело место выявление  больных ОВП в поздние сроки заболевания; в целом по стране в первые 7 дней с момента развития паралича было выявлено 375 случаев ОВП, что составило 87,8% (в 2010 г. – 89%).

Ухудшение  ряда показателей качества эпиднадзора за ПОЛИО/ОВП, как в целом по стране, так и в отдельных субъектах России, возможно, является следствием снижения настороженности медицинских работников в отношении диагностики ОВП после стабилизации ситуации по полиомиелиту.

В Российской Федерации достигнут и поддерживается высокий (свыше 95%) уровень охвата иммунизацией против полиомиелита.

По данным формы № 6 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» в 2011 году показатель  своевременности охвата вакцинацией против полиомиелита детей в возрасте 12 мес. в среднем по стране составил 97,5%, ревакцинацию в возрасте 24 мес. своевременно получили 97,2% детей, а в возрасте 14 лет - 98,5% детей. Данные показатели несколько снизились по сравнению с предыдущим годом, вместе с тем соответствуют регламентируемому уровню (не ниже 95%).

Нормативный показатель своевременности вакцинации детей в возрасте 12 мес. и 24 мес. достигнут в 80 субъектах Российской Федерации, в возрасте 14-ти лет – во всех субъектах.

Менее 95% детей вакцинировано против полиомиелита в возрасте 12 мес. в Чувашской Республике (88,9%), Алтайском крае (94,6%) и в Магаданской области (93,6%). В возрасте 24 мес. менее 95% детей своевременно ревакцинировано против полиомиелита в Чувашской Республике (93,3%), в Ханты-Мансийском (94,2%) и Ямало-Ненецком автономных округах (94,1%).

В целях обеспечения необходимого уровня популяционного иммунитета против полиомиелита в 2011г.  проводилась дополнительная иммунизация детей в Северо-Кавказском федеральном округе.  В ходе 2 туров  было привито более 1,39 млн. детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет, охват прививками составил  99,7% от числа подлежащих.

В 47 субъектах Российской Федерации проводилась кампания по дополнительной 2-х туровой иммунизации   детей от 1 года до 3 лет на территориях и в учреждениях, где не был достигнут 95% охват профилактическими прививками. Привито свыше 42,7 тысяч детей -  98% от числа подлежащих.

Вместе с тем, после завершения кампаний по дополнительной иммунизации  остались дети, не привитые против полиомиелита по причине отказов родителей и медицинских отводов. В случае завоза дикого штамма полиомиелита на территорию страны   они являются наиболее уязвимой группой населения.

В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.02.2012 № 17 (зарегистрировано в Минюсте России 20 марта 2012г. рег.№ 23530) в апреле-мае 2012 года планируется проведение 2-х туровой иммунизации детей с 12 до 36 месяцев, при проведении  которой необходимо уделить  особое внимание на данный контингент детей.

В целях предупреждения завоза на территорию страны и распространения дикого полиовируса продолжается работа с труднодоступными группами населения (мигрантами, беженцами и пр.): их выявление, лабораторное обследование, иммунизация. В большинстве субъектов эти мероприятия проводятся во взаимодействии с Федеральной миграционной службой, общественными организациями, цыганскими общинами.

В 2011 году в целях изучения популяционного иммунитета  в целом по стране исследовано более 27 тыс. сывороток, результаты серологического мониторинга показали высокий уровень иммунитета к полиовирусу  1-го (97,5%) и 2-го (98,1%) типов, чуть ниже к полиовирусу 3-го типа (90,0%), триждысеронегативных выявлено 0,04%.

По поручению Роспотребнадзора в сентябре-ноябре 2011 года были проведены целевые серологические и вирусологические исследования по изучению напряженности популяционного  иммунитета к полиомиелиту, циркуляции полиовирусов в объектах внешней среды (сточные воды) и среди населения Республики Дагестан и Чеченской Республики, прежде всего в районах, населенных пунктах, где в 2010 году были зарегистрированный случаи заболевания полиомиелитом. По результатам исследований установлены высокие уровни напряженности иммунитета  к Iи II  типу полиовирусов практически у всех обследованных. 

В Чеченской Республике выявлено отсутствие защитных титров к трем типам полиовируса  у 1,3% обследованных, при этом отмечается низкий показатель защищенности к IIIтипу полиовируса у взрослых (60,1%),  отсутствие  защитных титров  к IIIтипу  у 20% детей в возрастной группе 14 лет. 

По результатам исследования сточной воды и здоровых детей из обеих республик выделено 11 штаммов полиовирусов, которые в Национальном центре по полиомиелиту подтверждены как вакцинные.

Актуальным направлением работы по поддержанию свободного от полиомиелита статуса страны является надзор за энтеровирусной инфекцией (далее – ЭВИ).

Ежегодно  в стране регистрируются сезонные подъемы заболеваемости, групповые очаги заболеваний, а также остается риск завоза инфекции с сопредельных территорий и государств, прежде всего из КНР.

В 2011 году  в Российской Федерации зарегистрировано 4444 случаев ЭВИ, показатель заболеваемости составил 3,11 на 100 тыс. населения, 87,2% от числа заболевших по-прежнему составляют дети  (3876 чел., показатель 14,8 на 100 тыс.).

Наибольшие показатели заболеваемости ЭВИ отмечаются в Хабаровском (82,7 на 100 тыс. населения) и Красноярском (9,1) краях, Астраханской (23,7), Амурской (14,6), Сахалинской (13,7), Томской (7,5), Кировской (6,9) областях, Еврейской автономной области (10,2), Удмуртской Республике (6,7) и Республике Мордовия (9,4).

В 2011 году не регистрировались случаи ЭВИ в 13 субъектах страны: республиках Карелия, Ингушетия, Северная Осетия, Адыгея, Алтай, Тыва, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Чеченской республиках, Магаданской и Волгоградской областях, Ненецком и Чукотском автономных округах.

Вспышки ЭВИ регистрируются практически повсеместно, но преимущественно в субъектах Сибирского и Дальневосточного федеральных округов.По данным формы № 23 в 2011 году зарегистрировано 13 очагов групповой заболеваемости ЭВИ в 9 субъектах Российской Федерации с общим числом пострадавших 275 человек, среди которых 92,4% составили дети.

Преобладающими нозологическими формами групповых заболеваний ЭВИ в прошедшем году были: серозный менингит (5), гастероэнтерит (3), герпангина (1), а также вспышки с несколькими проявлениями  симптомов (4).

Этиологически групповые заболевания представлены следующими серотипами: ECHO6, ECHO30, CoxA6, CoxA9, CoxB5, а также смесью энтеровирусов (ECHO18,25).

В 2011 году отмечается улучшение взаимодействия Нижегородского и Дальневосточного научно-методических центров по изучению энтеровирусной инфекции с органами и учреждениями Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, что способствовало совершенствованию  лабораторной диагностики, расшифровке вспышечной заболеваемости.

Практически все лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации для индикации возбудителей применяют метод ПЦР-диагностики. В 2011 году все групповые заболевания были расшифрованы вирусологическими методами.

По информации Хабаровского НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора в рамках проводимого исследования в одной из проб, поступивших из г. Южно-Сахалинск, был выявлен вирус, нуклеотидная последовательность которого в области генома VP1 не могла быть однозначно идентифицирована в базе данных ГенБанк. Международная группа по изучению энтеровирусов идентифицировала вирус как новый серотип рода Энтеровирус группы Cи присвоила ему регистрационный номер 116 (ЭВ 116). Данный вирус стал первым серотипом среди энтеровирусов, открытым в России.

В структуре вирусологических исследований материала от людей на энтеровирусы  в прошедшем году преобладали диагностические исследования (56,3%). Исследования по эпидпоказаниям  и с профилактической целью составили 11,3% и 32,4% соответственно. Всего выделено 1406 энтеровирусов (11,9% от числа исследуемых проб), из них вакцинные вирусы полиомиелита составили  14%,  вирусы Коксаки А – 4,8%, Коксаки В – 35,8%, ЕСНО – 45,4%. 

В рамках слежения за циркуляцией энтеровирусов в 2011 году в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора  проведено 20,7 тыс. исследований материала из объектов окружающей среды на полио- и энтеровирусы. Выделено 1224 энтеровируса, из них 50% составили вакцинные вирусы полиомиелита (1-го типа - 120, 2-го типа - 276, 3-го типа -208), вирусы Коксаки В – 22,4% (274), Коксаки А – 1,85% (22), ЕСНО –26,5% (324).

В 2011 году при наличии лабораторий не проводились вирусологические исследования из объектов окружающей среды в 7 субъектах (Костромская, Московская, Ульяновская области, республики Северная Осетия, Тыва, Камчатский край, Еврейская АО).

В ряде субъектов при проведении значительного количества исследований не выделялись полио /энтеровирусы (Орловская, Ивановская.  Саратовская,  Сахалинская области, Кабардино – Балкарская,  Чувашская республики), что может быть следствием формального подхода к выбору точек отбора проб из окружающей среды, нарушений при транспортировки материалов или погрешностей при проведении исследований.  

В прошедшем году проведен ряд мероприятий по укреплению материально-технической базы лабораторий и обеспечению биологической безопасности: капитальный ремонт проведен в лабораториях ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Волгоградской, Калужской областях, Республики Коми; дополнительно установлена приточно-вытяжная вентиляция с фильтрами тонкой очистки в 7 лабораториях; приобретены боксы биологической безопасности в 17 лабораториях; инвертированные микроскопы – в 19 лабораториях,  герметичные с охлаждением центрифуги  - в 7 субъектах Российской Федерации.       

Однако, по результатам проведенной в 2011 году паспортизации лабораторий, вошедших в  «Национальный реестр  лабораторий Российской Федерации, имеющих инфицированные или потенциально инфицированные  диким полиовирусом  материалы» (далее Национальный реестр) на соответствие санитарно-эпидемиологическим правилам СП 1.3.1325-03 "Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом" (BSL2-polio), выявлены нарушения требований нормативных и методических документов.

Так, из 83 лабораторий, вошедших в Национальный реестр в 2011 году, в 13 лабораториях количество боксов биологической безопасности при норме 4, составляет только по 1-2 бокса (ФБУЗ «ЦГиЭ» в Республике Мордовия, Кабардино-Балкарской Республике,  Камчатском крае, Владимирской,  Рязанской, Ивановской, Псковской, Орловской областях, ЗАО «Роса», Москва,  Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН, ФБУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций», лаборатория проблем дезинфекции НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, Нижегородский  НИИЭМ  им. И.Н. Блохиной, вирусологическая лаборатория МУЗ «Городской диагностический центр по лабораторной диагностике инфекционных заболеваний» в г.Казани). По 3 бокса имеются в 15 лабораториях (отделение  контроля качества   ИПВЭ им. М.П. Чумакова,ФБУЗ «ЦГиЭ» в  республиках Коми,  Марий Эл,  Дагестан, Бурятия, Чувашской Республике, Тверской,  Мурманской, Курской, Тамбовской, Самарской, Сахалинской,  Амурской   областях,лаборатория биологических факторов  Нижнетагильского филиала ФБУЗ «ЦГиЭ в Свердловской области», МУЗ «Клинико-диагностический центр» в г. Екатеринбурге). Центрифуги герметичные с охлаждением отсутствуют в 15 лабораториях, инвертированные микроскопы в 7 лабораториях (ФБУЗ «ЦГиЭ» в  республиках  Калмыкия,  Орловской,  Ярославской,  Амурской  областях, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН, лаборатория проблем дезинфекции НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, лаборатория молекулярной эпидемиологии вирусных инфекций Хабаровского  НИИЭМ Роспотребнадзора), термостаты СО₂ в 39 лабораториях. Приточно-вытяжная вентиляция с фильтрами тонкой очистки имеется только в 35 лабораториях.

В 2011 году региональными центрами эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП  были проведены проверки  по выполнению мероприятий по профилактике полиомиелита и ЭВИ в 17 субъектах Российской Федерации, в том числе в 4-х – с участием специалистов Роспотребнадзора (Московская, Волгоградская области, Республика Коми, Приморский край). В целом по результатам  проверок следует отметить основные выявленные недостатки:  в закрытых детских коллективах имеет место иммунизация детей до 1 года живой полиовакциной при наличии ИПВ; отсутствует изоляция не привитых детей от недавно получивших прививки ОПВ (в основном в детских стационарах); несвоевременно переоформляются медицинские отводы от прививок; отсутствует многоуровневый анализ привитости в некоторых медицинских учреждениях; при проведении серологического мониторинга в индикаторных группах количество исследуемых не соответствует нормативной документации;  недостаточно обследуются лица с клиникой, характерной для  энтеровирусной инфекции;  отмечается недостаток обученных кадров в вирусологических лабораториях, отсутствуют сведения об иммунизации персонала против полиомиелита.

В целях совершенствования эпидемиологического надзора и комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в 2011году были утверждены новые санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2951-11 «Профилактика полиомиелита» (взамен СП 3.1.1.2343-08)  и  СП 3.1.2950-11  «Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции». В январе 2012года утверждена программа «Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной инфекции на 2012-2014гг.».

Учитывая изложенное, в целях предупреждения завоза и распространения дикого штамма полиовируса на территории Российской Федерации и поддержания статуса страны, свободной от циркуляции дикого полиовируса предлагаю:

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации рекомендовать:

1.1. Обеспечить поддержание достоверного показателя своевременности иммунизации детей против полиомиелита в декретированных возрастах на уровне не менее 95% при плановой и дополнительной иммунизации  в соответствии с требованиями нормативных и правовых документов.

1.2. Принять меры по обеспечению преемственности между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями в отношении передачи информации об иммунном статусе детей,  поступающих на плановую госпитализацию  в целях организации мероприятий по профилактике ВАПП.

1.3. Принять меры по повышению настороженности медицинских работников в отношении своевременного выявления детей с синдромом ОВП с целью проведения эпидемиологического расследования  в более ранние сроки.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора совместно с руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Обеспечить проведение комплекса мероприятий по организации и проведению дополнительной иммунизации против полиомиелита (в субъектах, где имеются для этого показания) на основании постановления Главного государственного врача Российской Федерации № 17 от 22.02.2012 «О проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита в Российской Федерации в 2012 году».

2.2. Обеспечить проведение необходимых организационных и практических мероприятий по повышению квалификации педиатров, неврологов, эпидемиологов и вирусологов по вопросам диагностики и профилактики полиомиелита и энтеровирусной (неполио) инфекции.

2.3. Продолжить проведение планового серологического мониторинга уровня коллективного иммунитета к полиомиелиту в соответствии с требованиями нормативных и методических документов.

2.4. Проводить активную информационно-просветительскую работу с населением по вопросам профилактики полиомиелита и других энтеровирусных инфекций.

 3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

3.1. Принять меры по достижению регламентированных индикативных показателей качества и чувствительности эпидемического надзора за ПОЛИО/ОПВ.

3.2. Обеспечить мониторинг за циркуляцией полио- и других энтеровирусов в объектах окружающей среды в соответствии с нормативными и методическими документами. При необходимости принять меры по пересмотру точек и кратности отбора проб из объектов окружающей среды.

3.3. Обеспечить контроль за организацией и безопасными условиями иммунопрофилактики детей против полиомиелита, достижением требуемого уровня охвата профилактическими прививками в декретированных возрастах (не менее 95%) и достоверностью представляемых данных о привитости детей против полиомиелита.

3.4. Разработать ведомственные региональные программы/планы по реализации в субъекте программы «Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции на 2012-2014 гг.».

4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Республике Адыгея, Республике Ингушетия, Ивановской области, Магаданской области, Чукотскому автономному округу совместно с руководителями органов управления здравоохранением Республики Адыгея, Республики Ингушетия, Ивановской области, Магаданской области, Чукотского автономного округа провести анализ причин отсутствия регистрации случаев ОВП в указанных субъектах, принять меры по выявлению таких случаев и достижению качественных показателей эпиднадзора. 

5. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Архангельской, Московской, Ярославской, Пермской, Свердловской, Томской, Иркутской областям, Республикам Татарстан, Дагестан, Хакасия, Красноярскому краю обеспечить своевременное эпидемиологическое расследование случаев ОВП.

6. Главным врачам ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации:

6.1. Неукоснительно выполнять требования нормативных и методических документов по качеству отобранных проб, условиям доставки и оформлению сопроводительной документации.

6.2. Регулярно осуществлять контроль чувствительности клеточных культур (не менее 1 раза в квартал) и представлять результаты в региональные центры эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами.

6.3. Принять меры по укреплению кадрового потенциала и материально-технической базы вирусологических лабораторий и обеспечению биологической безопасности работы.

6.4. Обеспечить проведение иммунизации сотрудников вирусологических лабораторий, работающих или сохраняющих материалы, инфицированные или потенциально инфицированные диким полиовирусом.

7. Руководителям управлений Роспотребнадзора по г. Москве, Ставропольскому, Хабаровскому краям, Омской, Свердловской областям, директору НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора в рамках реализации нормативных документов о деятельности региональных центров эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП:

7.1. Проанализировать деятельность региональных центров эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП за прошедший год и определить меры по совершенствованию своей деятельности по взаимодействию с субъектами, в том числе по результатам проведенных проверок.

7.2. Обеспечить изучение, обобщение и распространение опыта работы по профилактике полиомиелита и энтеровирусной (неполио) инфекции в прикрепленных территориях.

7.3. Совершенствовать осуществление организационно-методической, консультативной и практической помощи органам и учреждениям Роспотребнадзора, здравоохранения прикрепленных территорий по вопросам организации и осуществления эпидемиологического надзора за полиомиелитом, ОВП и ЭВИ.

8. Координационному центру профилактики полиомиелита  и энтеровирусной инфекции (ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора):

8.1. Продолжить контроль за реализацией Национального плана действий по подержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации.

8.2. В срок до 15.04.2012 направить в Роспотребнадзор обновленную информацию по полиомиелиту за 2011 год для представления в Европейское бюро ВОЗ.

9. О выполненных мероприятиях доложить в Роспотребнадзор в срок до 01.02.2013г.

Руководитель                                                 Г.Г.Онищенко

Казинова 8 499 973 14 22