Протокол «О совершенствовании эпидемиологического надзора и профилактике клещевого вирусного энцефалита в Российской Федерации»

Приложение
к протоколу заседания
коллегии Роспотребнадзора
от 2 июня 2010 г.

Заслушав и обсудив доклад начальника Управления эпидемиологического надзора Е.Б. Ежловой «О совершенствовании эпидемиологического надзора и профилактике клещевого вирусного энцефалита в Российской Федерации», освещающий современную ситуацию и содержащий основные направления по оптимизации и совершенствованию мероприятий в целях снижения заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом (далее КВЭ) и рисков инфицирования среди населения Российской Федерации, коллегия Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека отмечает следующее.

Эпидемиологическая значимость КВЭ определяется высоким удельным весом инвалидизации и летальных исходов заболеваний, отсутствием средств специфического лечения, связью формирования очагов с климато-географическими особенностями регионов, расширением нозоареала инфекции в последние годы, ростом числа антропургических очагов в пригородах и на территории городов, выявлением сочетанных очагов и развитием микст форм инфекций, передаваемых клещами.

В многолетней заболеваемости КВЭ характеризуется цикличностью. При этом за период 1944-2009 гг. наблюдалось два больших подъема заболеваемости (макроцикла) в 1956-1964 гг. и 1996-1999 гг., в последствие завершавшихся резкими спадами. Причины появления краткосрочных циклов зависят от численности мелких лесных млекопитающих - основных прокормителей личинок и нимф иксодовых клещей.

На протяжении последних десяти лет (2000-2009 гг.) заболеваемость имеет тенденцию к снижению. Вместе с тем, в 2009 г. показатели возросли по сравнению с 2008 г. на 33%, в том числе среди детей до 17 лет - на 61%.

В течение многолетнего периода наблюдения произошли изменения в возрастной структуре заболевших КВЭ: если в 50-х годах прошлого века удельный вес детей до 17-ти лет составлял около 25%, то в 2009 году эта цифра составила 14,5%.

Около 67% среди заболевших в настоящее время составляют городские жители, заражение которых происходит не только в природных биотопах, но и на садоводческих участках и в пределах городских скверов и парков.

В последние 15 лет происходило повсеместное увеличение численности и расширение ареала иксодовых клещей. В перечень эндемичных территорий в 2009 году были включены дополнительно 70 административных районов. Вместе с тем, остается открытым вопрос о критериях, определяющих эндемичность территории.

За многолетний период наблюдения также изменилась значимость субъектов Российской Федерации по интенсивности эпидемического процесса. В последние годы заболеваемость КВЭ только в Сибирском федеральном округе составляет около половины (45%) случаев Российской Федерации. На втором месте по значимости - Приволжский федеральный округ (21,1%), далее следуют Северо-Западный (14,4%) и только потом - Уральский (14,1%) федеральные округа.

Количество пострадавших от укусов клещей ежегодно увеличивается. По данным мониторинга в течение эпидемического сезона 2009 года в 69-ти субъектах Российской Федерации в ЛПУ обратились более 500 тысяч пострадавших от укусов клещей, из них 110 тысяч детей.

Медленно решаются вопросы по организации лабораторий для экспресс-диагностики клещей на инфицированность вирусом КВЭ. Такие исследования проводятся в 54-х субъектах Российской Федерации. В 2009 году дополнительно открыто 13 лабораторий. Вместе с тем, на высокоэндемичных территориях по КВЭ в Республике Тыва, Псковской области, Ханты-Мансийской автономном округе экпресс-диагностика не проводится.

В целом, лабораторная диагностика КВЭ осуществляется в 177 лабораториях 65-ти субъектов Российской Федерации, в том числе в 82 на базе ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и противочумных учреждений, 78 - на базе ЛПУ. В настоящее время имеется 6 зарегистрированных наборов реагентов для выявления антигенов вируса клещевого энцефалита, в том числе 1 комплексный (боррелиоз, анаплазмоз, эрлихиоз) для проведения ПЦР. Не осуществляются исследования на КВЭ в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Хабаровском крае, Камчатском крае, ХМАО, Саха-Якутии.

Одним из важнейших направлений борьбы с КВЭ является специфическая профилактика населения. В настоящее время в Российской Федерации разрешены к применению 4 вакцины, 2 из которых производятся в нашей стране. Все препараты мало реактогенны и высокоиммуногенны. Вместе с тем, на территории Российской Федерации домини­рующим является сибирский подтип, а со­временные коммерческие вакцины приготовлены на основе дальневосточного и европейского подтипов. Во­прос о значении природной генетической вариабельности вируса ВКЭ для адекватной характеристики используемых вакцин актуален для России и нуждается в проработке. По данным отчетных форм 3,1% лиц, заболевших ВКЭ в 2009 году, были привиты зарегистрированными препаратами по полной схеме.

Проблемой остается обеспечение в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами 95% охвата населения эндемичных территорий профилактическими прививками против КВЭ. В настоящее время на эндемичных по КВЭ территориях России проживает около 64 млн. человек. При этом объемы выпуска отечественных вакцин составляют порядка 4 млн. доз в год, что изначально приводит к нехватке препаратов. Общий охват иммунизацией населения эндемичных территорий в России составляет от 0,26% (Тверская область) до 58% (Республика Алтай). Более того, в ряде субъектов Российской Федерации имеются тенденции по снижению охвата иммунизации среди планируемого контингента, отмечается недостаточное финансирование даже по заявленному контингенту. Из числа заболевших КВЭ в 2009 году были не привиты 96,9% человек.

Единственно действенным терапевтическим средством является проведение постэкпозиционной профилактики КВЭ гомологичным иммуноглобулином. Вместе с тем, в ряде регионов страны проводится неправильный расчет потребности в иммуноглобулине, что приводит к дефициту препарата. Несвоевременно производят заказ иммуноглобулина Костромская, Ульяновская, Московская области, не заказывают иммуноглобулин Тверская и Калининградская области, Камчатский край.

Кроме того, не организованность системы лабораторного исследования снятых с людей клещей в ряде субъектов Российской Федерации приводит к перерасходу иммуноглобулина. Вирусоформность клещей за последние 3 года в целом по Российской Федерации составляла в среднем 6,8%. Не проводились серологические исследования клещей на вирус КВЭ в плановом порядке (из природных очагов КВЭ) в Тверской, Архангельской, Новгородской, Самарской, Ульяновской, Челябинской, Новосибирской, Амурской областях, ХМАО, республиках Бурятия, Тыва и Хакасия.

Большое значение в предотвращении случаев инфицирования людей КВЭ имеет также неспецифическая профилактика, связанная с уничтожением переносчиков и их прокормителей. Вместе с тем, в большинстве субъектов Российской Федерации противоклещевые обработки проводятся только на территориях летних оздоровительных учреждений, не уделяется должного внимания акарицидным обработкам территорий садоводческих кооперативов, мест массового отдыха населения. В ряде территорий, эндемичных по КВЭ, объемы обработок были существенно ниже ранее планируемых, в том числе в Республике Мордовия, в Московской, Омской, Архангельской, Сахалинской, Кемеровской и Иркутской областях, в Республике Тыва. Отсутствуют утвержденные методики по расчетам и объемам акарицидных обработок с учетом особенностей применяемых препаратов и активности природных очагов КВЭ. Современные акарицидные средства отличаются непродолжительным эффектом (до 1 месяца), что требует четкого определения по тактике их применения.

Объемы выделенных финансовых средств в 2009 году на проведение акарицидных обработок увеличились незначительно (на 15 %). Вместе с тем, в ряде субъектов, например в Республике Бурятия выделенные финансовые средства были не освоены.

Плохо организована санитарно-просветительная работа с населением, разъяснения по индивидуальным мерам противоклещевой защиты (применение репеллентов и акарицидов) и правилам поведения в лесной зоне.

Таким образом, вопросы организации иммунопрофилактики среди населения эндемичных территорий требуют пересмотра.

Неспецифическая профилактика нападения клещей практически не обеспечивает безопасность территорий природных очагов.

Отсутствует ряд документов, регламентирующих критерии оценки эндемичности территорий, алгоритм тактики иммунизации против КВЭ, методику акарицидных обработок.

Коллегия Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

РЕШАЕТ:

1. Референс-центру по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом (ГУ РАМН «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН» (М.И. Михайлов) по согласованию), ФГУН «ГИСК им. Тарасевича» Роспотребнадзора (И.В. Борисевич), ФГУЗ «Иркутский НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока» Роспотребнадзора (С.В. Балахонов), ФГУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора (Н.В.Рудаков), ФГУН «НИИ дезинфектологии» (М.Г.Шандала), ФГУН «Хабаровский НИИЭМ» Роспотребнадзора (О.Е. Троценко), ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (В.И. Покровский), ФГУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора (Т.Ф.Степанова), ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций» Роспотребнадзора (Н.П. Глинских) в срок до 01.07.2010 внести предложения об организации единого научно-методического совета Роспотребнадзора и РАМН по проблематике инфекций, передающихся клещами, а также - в план заседаний на 2010-2011 гг.

2. Референс-центру по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом (ГУ РАМН «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН» (М.И. Михайлов), ФГУН «ГИСК им. Тарасевича» Роспотребнадзора (И.В. Борисевич), ФГУЗ «Иркутский НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока» Роспотребнадзора (С.В. Балахонов), ФГУН «Омский научно-исследовательский институт природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора (Н.В.Рудаков) в срок до 15.07.2010 внести предложения по совершенствованию тактики иммунизации населения эндемичных территорий по КВЭ.

3. ФГУН «НИИ дезинфектологии» (М.Г.Шандала):

3.1. В срок до 15.07.2010 подготовить и представить в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека аналитический обзор по акарицидным препаратам.

3.2. В срок до 01.09.2010 представить проект методических указаний, регламентирующих подходы к определению участков для акарицидных обработок на эндемичных территориях, категорирование их по значимости, расчету кратности проведения работ и объема с учетом зарегистрированных препаратов и современных методик.

4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

4.1. Взять на контроль обеспечение лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами, необходимыми для лечения больных КВЭ, диагностическими и медицинскими иммунобиологическими препаратами.

4.2. Принять меры по организации в регионах, эндемичных по КВЭ, лабораторий по дифференциальной экспресс-диагностике инфекций, передаваемых клещами.

4.3. Провести семинары для специалистов лечебно-профилактических учреждений по вопросам клиники, диагностики и профилактики КВЭ.

4.4. Обеспечить готовность лечебно-профилактических учреждений к приему больных КВЭ.

5. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и железнодорожному транспорту:

5.1. Усилить контроль за организацией и проведением вакцинации населения против клещевого вирусного энцефалита, акарицидных обработок и дератизации.

5.2. Обеспечить проведение планового мониторинга за природными очагами клещевого вирусного энцефалита с целью определения эпидемиологической опасности территории, включая сбор клещей с последующей их видовой индентификацией и определением вирусоформности.

5.3. Обеспечить взаимодействие с референс-центрами по мониторингу за возбудителем КВЭ и природно-очаговыми инфекциями.

5.4. Взять на контроль обеспеченность региона иммуноглобулином человека против клещевого энцефалита.

5.5. При выявлении нарушений санитарного законодательства применять меры административного воздействия.

6. Директорам ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» РАМН (М.И. Михайлову) (по согласованию), ФГУЗ «Иркутский НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока» Роспотребнадзора (С.В. Балахонову) обеспечить практическую и методическую помощь управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации по эпидемиологическому надзору и профилактике КВЭ.

7. Управлению эпидемиологического надзора (Е.Б.Ежлова):

7.1. В срок до 01.10.2010 доработать и внести изменения в СП 3.1.3.23-52-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита» и в приказ Роспотребнадзора от 17.03.2008 № 88 «О мерах по совершенствованию по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней».

7.2. В срок до 01.08.2010 представить для утверждения проект постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации по определению критериев эндемичности территории.

7.3. Подготовить письма в адрес органов исполнительной власти наиболее неблагополучных регионов России с рекомендациями по профилактике КВЭ.

Руководитель,
Председатель коллегии

Г.Г.Онищенко

Ответственный секретарь
коллегии

С.В.Белых