Протокол «Решение коллегии Роспотребнадзора от 24 декабря 2009 года «Об эпидемиологическом надзоре за энтеровирусной инфекцией»»

Приложение
к протоколу заседания
коллегии Роспотребнадзора
от 24 декабря 2009 года

Заслушав и обсудив доклад заместителя начальника Управления эпидемиологического надзора А.А. Мельниковой «Об эпидемиологическом надзоре за энтеровирусной инфекцией», освещающий современную ситуацию и содержащий основные направления по оптимизации и совершенствованию мероприятий в целях снижения заболеваемости энтеровирусной инфекцией среди населения Российской Федерации, коллегия Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека отмечает следующее.

После признания ВОЗ Российской Федерации в составе Европейского региона как территории, свободной от полиомиелита, энтеровирусный надзор рассматривается как составляющая часть надзора в странах, где циркуляция «местных» диких полиовирусов прекращена (ВОЗ, 2005).

Актуальность проблемы энтеровирусной (неполио) инфекции (ЭВИ) и ее эпидемиологическая значимость определяется высокой контагиозностью, широким распространением, возникновением вспышечной заболеваемости, отсутствием средств специфической профилактики, большим числом возбудителей ЭВИ, вызывающих полиморфизм клинических проявлений, возможностью тяжелых последствий вплоть до летальных исходов.

В Российской Федерации в официальную статистику регистрация ЭВИ введена в 2006 году. Вместе с тем, в ряде субъектов Российской Федерации наблюдение за заболеваемостью и циркуляцией ЭВ ведется в течение 10-30 лет.

Ежегодно в стране регистрируется порядка 6-10 тыс. случаев заболевания ЭВИ (4-7 на 100 тысяч населения) в более чем в 60-ти субъектах Российской Федерации.

Динамика заболеваемости ЭВИ имеет волнообразный характер с отсутствием четко выраженной периодичности - периоды между подъемами составляют 1, 2, 4, 5, 8 лет.

Наиболее высокие (в 2 и более раза выше среднего по России) показатели заболеваемости ЭВИ отмечаются в 12 субъектах Российской Федерации. При этом, на протяжении трех последних лет отсутствует регистрация ЭВИ в 9 субъектах: Тверской и Вологодской областях, республиках Ингушетии, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Чувашии, Алтай, Ненецком и Чукотском автономных округах..

В круглогодичной заболеваемости ЭВИ прослеживается четко выраженная летне-осенняя сезонность с пиком в августе-сентябре, во время которого регистрируется в среднем около 50% от всех случаев. Локальные вспышки ЭВИ наблюдаются в течение всего года, часто вне зависимости от сезонного эпидемиологического подъема.

В течение 3-х последних лет увеличивается ежегодное число зарегистрированных вспышек ЭВИ. Этиологическая картинная очагов представлена полиморфизмом без определенных закономерностей. Причиной формирования локальных очагов с групповой заболеваемостью является занос инфекции в учреждение, на территорию и возможность распространения в условиях несоблюдения санитарного законодательства как по условиям размещения, так и по состоянию систем водопользования и организации питания.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) меры при локализации и купировании очагов носят, преимущественно, режимно-ограничительный характер. Методы специфической профилактики, а также использование живой полиовакцины и противовирусных средств в качестве экстренной профилактики, не отработаны.

В возрастной структуре всех больных ЭВИ преобладают дети до 17 лет (до 80% от числа заболевших), в том числе среди заболевших энтеровирусным менингитом (ЭВМ) - 92%.

В структуре клинических форм ЭВИ преобладают энтеровирусные менингиты (ЭВМ), доля которых выросла с 31% (2006 г.) до 67% (2009 г.).

За последние годы (с 2006 по 2009гг.) по данным субъектов Российской Федерации уменьшилась доля кишечных форм заболевания с 22% до 7%, с 17% до 5% снизилась доля «малой болезни»; 8% от всех зарегистрированных ЭВИ составляют герпангины, 6% - ОРВИ, 2% - вирусная экзантема полости рта и конечностей (ящуроподобный синдром), 5% - прочие формы, в том числе конъюнктивиты, увеиты, миалгии.

В ряде случаев у детей с симптомами острого вялого паралича выделялись НПЭВ, однако их роль в развитии заболеваний с неврологической симптоматикой не определена.

Лабораторную диагностику ЭВИ в системе Роспотребнадзора могут осуществлять 84 вирусологических лаборатории в 76-ти субъектах Российской Федерации молекулярно-генетическими и вирусологическими методами.

В Российской Федерации зарегистрирован один диагностический набор для ПЦР (АмплиСенс Enterovirus, № ФСР 2008/02264 от 18.03.2008), который позволяет определить наличие РНК энтеровирусов в образце, но не позволяет проводить серотипирование. Длительность культуральных методов составляет 3-4 недели, что не имеет значения для постановки клинического диагноза. Вместе с тем, серотипирование необходимо для формирования прогнозов эпиднеблагополучия и изучения возможных вариантов клинического течения в зависимости от типов ЭВ.

В среднем, по стране ежегодно лабораторно обследуется порядка 13-18 тыс. больных ЭВИ и с подозрением на это заболевание. По данным субъектов Российской Федерации в 2008г. лабораторное подтверждение диагноза ЭВИ (суммарно всеми методами) в 2008 г. составило 78,1% случаев, ЭВМ – 95,6%. При этом, растет доля лабораторного подтверждения ЭВИ у больных методом ПЦР (77-85%) и снижается применение вирусологического метода (с 34% до 17%).

Наиболее низкий процент (от 5 до 20%) лабораторно подтвержденных случаев ЭВИ в 4-х субъектах (Пермском крае, Брянской и Московской областях, Ханты-Мансийском АО), а в республиках Карелия, Тыва, Чеченской Республике, Волгоградской области ни один из зарегистрированных случаев ЭВИ не был лабораторно подтвержден.

Для идентификации энтеровирусов выпускаются только моновалентные диагностические сухие сыворотки для реакции нейтрализации. При этом отсутствуют поливалентные сыворотки, что также затрудняет и удлиняет сроки диагностики.

Лабораториями Роспотребнадзора проводится мониторинг за циркуляцией ЭВ среди людей и в объектах окружающей среды. Роль водного фактора при распространении ЭВИ, в том числе вспышек, в настоящее время доказана. Доля положительных проб при исследованиях сточных вод на ЭВ в целом по стране составляет 10%, воды открытых водоемов - 2,9%, водопроводной воды – 1,2%.

Анализ пейзажа выделенных энтеровирусов из объектов окружающей среды идентичен серотипам ЭВ, циркулирующих среди людей.

При этом в ряде регионов с недоброкачественной водой отмечаются низкие уровни или отсутствие регистрации ЭВИ, что может быть связано как с проблемами в клинической диагностике заболеваний энтеровирусной природы, так и с недостаточным вниманием к проблеме со стороны Управлений Роспотребнадзора. Систематические положительные находки ЭВ в сточных водах при отсутствии регистрации ЭВИ (в Тверской, Вологодской областях, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской республиках, Республиках Дагестан, Башкортостан и других) свидетельствуют об отсутствии целенаправленной работы по эпиднадзору за ЭВИ в указанных управлениях.

В декабре 2008г. утверждена Программа «Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции на 2009-2011 гг.» (далее Программа).

Научную и практическую помощь оказывают созданные на функциональной основе сначала региональные научно-методические центры по изучению энтеровирусных инфекций, а затем - референс-центры по мониторингу за энтеровирусными инфекциями - ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора и ФГУН «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора в соответствии с действующими нормативно-методическими документами (приказы Роспотребнадзора от 02.11.2006г. № 353, от 08.10.2007г. № 274 и от 17.03.2008 № 88 «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней»).

В референс-центрах исследуется материал, поступающий из регинов в период эпидподъемов заболеваемости и при регистрации локальных вспышек, при этом отсутствует материал (клинический и из объектов окружающей среды) в условиях спорадической заболеваемости, что важно для оценки ситуации и формирования прогнозов. Не отработана система планового взаимодействия референс-центров по мониторингу за ЭВИ с учреждениями Роспотребнадзора.

В соответствии с Программой не вовсех регионах утверждены региональные планы и программы по профилактике ЭВИ.

Для осуществления эпиднадзора за ЭВИ разработан ряд нормативных и методических документов. Вместе с тем, отсутствуют санитарно-эпидемиологические правила по профилактике ЭВИ и стандартные подходы (алгоритм) по лабораторной диагностике.

В научных учреждениях создана и пополняется коллекция штаммов НПЭВ, проводится их молекулярно-генетическое изучение, организуются научные исследования по изучению отдельных НЭПВ.

В ряде регионов планируется реализация пилотного проекта по «дозорному» надзору за НПЭВ.

Таким образом, эпиднадзор за ЭВИ реализуется в большинстве субъектов Российской Федерации. Вместе с тем, в настоящее время проводимые исследования не дают представления о масштабах циркуляции НПЭВ. Недостаточно изучены этиологическая структура и частота бессимптомных форм инфекции. Не установлены причины, приводящие к формированию эпидемических штаммов и возникновению эпидемических подъемов ЭВИ, не изучены молекулярные основы изменения вирулентности штаммов НПЭВ. Трудности в клинической диагностике не позволяют оценить проявления эпидпроцесса и масштабы циркуляции с одной стороны и приводят к несвоевременно начатым противоэпидемическим мероприятиям – с другой. Не отработаны методы экстренной профилактики в очагах ЭВИ, система планового взаимодействия учреждений Роспотребнадзора с научными базами. Не всеми управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации проводится оценка и анализ мониторинговых исследований, не проводится целенаправленная работа со специалистами клинического звена. Отсутствие единых стандартов лабораторной диагностики и группоспецифических сывороток затрудняет оценку проводимых работ и приводит к удлинению сроков получения результатов.

Коллегия Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

РЕШАЕТ:

1. Главному врачу ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора (А.И.Верещагин) совместно Директором ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора (Е.И.Ефимов), Директором ФГУН «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора (О.Е.Троценко), ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (В.И. Покровский), Директором ГУ РАМН «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН» (М.И.Михайлов):

1.1. В срок до 01.04.2010 представить проект методических указаний по организации и алгоритму лабораторных исследований материала от людей с подозрением на ЭВИ, с учетом проведения диагностики в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

1.2. Представить в срок до 01.12.2010 проект санитарно-эпидемиологических правил по профилактике ЭВИ.

1.3. Представить в срок до 01.03.2010 проект программы по реализации пилотного проекта эпидемиологического надзора за энтеровирусной инфекцией.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Провести анализ заболеваемости ЭВИ и по его результатам вынести на рассмотрение органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации вопросы о необходимых мерах по профилактике ЭВИ.

2.2. Организовать и проводить систематическое обучение специалистов лечебно-профилактических учреждений и учреждений Роспотребнадзора (эпидемиологов, вирусологов) по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики и лечения ЭВИ.

2.3. Принять меры по разработке и реализации региональных программ (планов) по эпидемиологическому надзору за ЭВИ.

2.4. Обеспечить взаимодействие с научными базами в соответствии с требованиями нормативных методических документов.

2.5. В случае возникновения эпидемических подъемов и регистрации очагов с групповой заболеваемостью ЭВИ обеспечить своевременное проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

3.1. При выявлении нарушений санитарного законодательства в ходе проведения плановых и внеплановых надзорных мероприятий на объектах водопользования, применять меры административного воздействия.

3.2. По итогам проведения эпидрасследования групповых очагов ЭВИ, при выявлении нарушений санитарного законодательства, материалы передавать в Прокуратуру.

3.3. Предусмотреть при разработке региональных планов и программ по профилактике ЭВИ мероприятия по обеспечению населения доброкачественной водой и эффективной работе очистных сооружений.

3.4. Обеспечить контроль за соблюдением требований биологической безопасности в лабораториях при работе с энтеровирусами.

3.5. Усилить контроль за грузопотоками (продуктами питания и промышленными товарами), прибывающими из провинций КНР, неблагополучных по заболеваемости ЭВИ.

4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Хабаровскому, Приморскому, Забайкальскому краям, Амурской области, Еврейской автономной области:

4.1. В рамках действующих соглашений (двусторонних договоров) на приграничных территориях с КНР организовать регулярный обмен информацией о заболеваемости энтеровирусной инфекцией и принимаемых профилактических мерах.

4.2. Обеспечить своевременное выявление лиц с признаками инфекционных болезней в пунктах пропуска через государственную границу и проведение соответствующих противоэпидемических мероприятий.

5. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Хабаровскому, Приморскому краям и Амурской области:

5.1. Совместно с заинтересованными службами представить предложения руководителям органов исполнительной власти по обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, организации эффективной работы очистных сооружений и содержания открытых водоемов .

5.2. В рамках международных договоренностей выйти с предложением в региональное Представительство КНР о совместной разработке двусторонних программ по оздоровлению сети открытых водоемов Дальнего Востока.

6. Директору ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора (Е.И.Ефимов), Директору ФГУН «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора (О.Е.Троценко):

6.1. Обеспечить взаимодействие с управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации по вопросам эпидемиологического надзора за ЭВИ в рамках приказов Роспотребнадзора от 02.11.2006 и от 17.03.2008 № 88.

6.2. Представить в срок до 01.04.2009 предложения по укреплению кадрового потенциала и материально-технической базы в целях совершенствования диагностики ЭВИ.

7. Просить директора ГУ РАМН «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН» (М.И.Михайлов):

7.1. Ускорить разработку и производство группоспецифических сывороток для идентификации энтеровирусов.

7.2. Представить в Роспотребнадзор в срок до 01.03.2009 аналитические материалы о значении ЭВИ в структуре инфекционной патологии, ее социально-экономической значимости и т.д. в мире и в Российской Федерации.

7.3. Совместно с ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора (Е.И.Ефимов) и ФГУН «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора (О.Е.Троценко) подготовить и представить в Роспотребнадзор в срок до 01.04.2009 предложения к проекту стандарта лечения больных ЭВИ для дальнейшего утверждения в установленном порядке и предложения по изучению эффективности средств неспецифической профилактики для применения в очагах ЭВИ.

7.4. Подготовить монографию по профилактике, клинике, диагностике и лечению ЭВИ.

7.5. Представить в срок до 01.04.2010 предложения по организации и проведению конференции с международным участием по проблеме ЭВИ.

7.6. Подготовить в срок до 01.04.2010 серию публикаций в ведущих медицинских изданиях по проблеме ЭВИ в Российской Федерации.

8. Директору ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (В.И. Покровский) подготовить в срок до 01.02.2009 аналитический обзор по современным методам диагностики ЭВИ, применяемым в мире, и дать предложения о возможностях совершенствования организации лабораторной диагностики ЭВИ и тест-систем для диагностики ЭВИ.

9. Главному врачу ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора (А.И.Верещагин):

9.2. Совместно с ГУ РАМН «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН» (М.И.Михайлов) в срок до 01.03.2010 дать предложения по организации и проведению внешней оценки контроля качества работы лабораторной сети Роспотребнадзора по диагностике ЭВИ.

9.1. В срок до 01.04.2010 представить предложения по совершенствованию ведомственных отчетных форм с учетом клиники и лабораторной диагностики ЭВИ.

10. Управлению эпидемиологического надзора (Е.Б.Ежлова):

10.1. Подготовить в срок до 20.05.2010 в адрес субъектов Российской Федерации нормативно-методический документ по профилактике ЭВИ в период сезонного подъема заболеваемости 2010 года.

10.2. Подготовить в срок до 01.04.2010 проект нормативного документа о возложении на региональные центры профилактики полиомиелита функций по оказанию практической и методической помощи по энтеровирусной (неполио) инфекции субъектам Российской Федерации (с учетом действующего территориального прикрепления) и закреплению за референс-центрами по мониторингу за ЭВИ соответствующих региональных центров.

11.Управлению эпидемиологического надзора (Е.Б. Ежлова), Управлению научного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и международной деятельности (И.В. Брагина) при подготовке международных договоров и соглашений включать в рамки сотрудничества информационный обмен по вопросам эпидемиологии и профилактики энтеровирусных инфекций.

Руководитель,
Председатель коллегии

Г.Г.Онищенко

Ответственный секретарь
коллегии Роспотребнадзора

С.В.Белых